关于印发《关于佗城镇落实省政府民生实事以家庭医生签约服务推进城乡社区老年人健康管理工作实施方案的通知》的通知

佗府〔2023〕47号 关于印发《关于佗城镇落实省政府民生实事以家庭医生签约服务推进城乡社区老年人健康管理工作实施方案的通知》的通知 佗城镇卫生院、各村（社区）委员会、各村卫生站负责人： 根据广东省卫生健康委员会等五部委联合制定的《落实省政府民生实事以家庭医生签约服务推进城乡社区老年人健康管理工作实施方案》，《龙川县落实省政府民生实事以家庭医生签约服务推进城乡社区老年人健康管理工作实施方案》有关要求，现将《佗城镇落实省政府民生实事以家庭医生签约服务推进城乡社区老年人健康管理工作实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。 龙川县佗城镇人民政府 2023年7月15日 佗城镇落实省政府民生实事以家庭医生签约服务推进城乡社区老年人健康管理工作实施方案 为深入推动健康养老体系建设，加强老年人健康管理，落实省政府民生实事以家庭医生签约服务推进城乡社区老年人健康管理工作，根据广东省卫生健康委员会、广东省财政厅、广东省医疗保障局、广东省中医药局、共青团广东省委联合制定的《落实省政府民生实事以家庭医生签约服务推进城乡社区老年人健康管理工作实施方案》、《龙川县落实省政府民生实事以家庭医生签约服务推进城乡社区老年人健康管理工作实施方案》有关要求，制定本实施方案。 一、工作目标 充分发挥基层医疗卫生机构专业服务作用，优化家庭医生签约服务，加快提升65岁及以上老年人签约服务覆盖面。将合并基础疾病的老年人作为家庭医生签约服务优先保障对象，城乡社区65岁及以上老年人健康规范管理率达62%以上，促进老年人身心健康，预防和减少老年人重症疾病发生。 二、重点任务 （一）老年人健康宣教“3个1”。基层医疗卫生机构每季度举办一次老年健康宣传教育活动，对每位65岁及以上老年就诊者提供1份健康教育处方，对每位签约家庭医生服务的65岁及以上老年人提供1次面对面健康咨询和指导（含视频、线下）。充分利用新媒体平台及现场宣讲等多种形式，积极探索多元化的宣教模式，面向老年人及其照护者开展健康宣传教育，广泛传播营养膳食、疫苗接种、伤害预防、康复护理、中医养生保健、应急救助等科学知识及心脑血管、糖尿病、癌症、慢性呼吸系统疾病、口腔防治等慢性病防治内容，提升老年人健康素养，引导老年人形成良好的健康生活方式（健康教育相关信息参考附件3）。 （二）加强老年友善医疗服务。加强无障碍通道、无障碍卫生间等建设，配备爱心轮椅、老花镜，优化院内标识指引，推动便捷设施多样化，让老人就医“安心”。优化全流程服务，适度保留传统人工服务，设置老年人优先服务窗口，对医院自助设备进行“适老化”改造，让老人就医“省心”。规范“两慢病”规范化诊疗，实现让病人少跑腿，就诊、结算、化验、检查、取药一站式服务的目标，提升医疗服务能力，让老人就医“放心”。争取到2023年底，达到构建老年友善医疗机构。 （三）加强免费基本公共卫生服务。落实财政补助标准及专项经费支持，进一步发挥基本公共卫生服务项目在65岁及以上老年人健康管理中的独特优势，每年免费为其提供1次健康体检、1次中医体质辨识、建立1份居民电子健康档案、提供1次健康评价、1次健康指导。加强生活方式和健康状况评估，了解老年人基本健康状况、生活自理能力与吸烟、饮酒、饮食、体育锻炼等生活方式，以及既往所患疾病、目前慢性疾病常见症状与治疗情况等，帮助老年人尽早发现健康风险因素，早期发现疾病并进行针对性治疗。对患有高血压、糖尿病的老年人要免费提供1年不少于4次的随访管理，有效控制病情进展，监测治疗效果，降低疾病危害。进一步规范老年人中医药健康管理，加强健康档案、中医体质辨识、中医药保健指导和服务，65岁及以上老年人中医药健康管理率要力争超过70%。对辖区内自愿提出申请的65岁及以上失能老年人上门进行健康评估，对经过健康评估符合条件的失能老年人及照护者每年提供至少1次包括康复护理指导、跌倒预防及居家照料指导、用药指导、心理支持等内容的个性化健康服务，推动65岁及以上失能老年人健康服务率达到35%以上。 （四）优先提供家庭医生签约服务。借助县医共体推动资源下沉并通过义诊、入户等为签约居民提供“一站式”全专结合服务，将基本公共卫生服务融入签约服务全过程、推动医防融合。推动“互联网+家庭医生”签约服务，创新服务形式，增强服务的连续性、协同性和高效性。鼓励实行更灵活的签约方式和签约周期，在县域医共体内可实行组合式签约，方便老年人接受在不同层级的医疗卫生机构获得连续性签约服务。 （五）加强预约居家医疗护理。贯彻落实国家卫生健康委《关于加强老年人居家医疗服务工作的通知》（国卫办医发[2020〕24号），为辖区65岁及以上有医疗服务需求且行动不便的失能、高龄老年人，慢性病、疾病康复期或终末期、出院后仍需医疗服务的老年患者提供上门巡诊等居家医疗服务，可结合实际开展常用中医指导服务。 （六）加强用药保障。促进镇医疗机构用药衔接进一步适应签约居民基本用药需求。推动家庭药学服务融入家庭医生签约团队，为老年人提供慢性病管理、药箱整理、用药咨询等服务，家庭医生应关注老年特有的多重用药安全问题，加强对老年人及其照护者的指导，促进老年人安全合理用药。家庭医生可以为符合条件的签约慢性病患者开具4－12周长期处方，争取到2023年底，我院能提供长期处方服务。 三、工作职责及要求 （一）老年人健康管理负责人：统筹推进全镇老年人健康管理工作，研究制定相关工作方案，协调解决老年人健康管理工作实施过程中的重大问题，研究解决老年人健康管理工作其它有关问题。加强对家庭医生签约及老年人健康管理服务规范的培训，建立以家庭医生签约为抓手的医防融合服务新机制，完善双向转诊协作机制，提高老年人健康服务供给能力。加强全镇老年人健康数据的统计分析和利用，准确掌握辖区老年人基数、常见病种、主要健康危害因素等信息，以便科学开展健康干预。每月定期对录入的电子档案开展老年人健康管理工作情况进行线上或线下质控，及时发现和纠正工作中存在的问题。组织开展半年度及年度老年人健康管理项目绩效评价工作。 （二）资金管理负责人：做好基本公共卫生服务项目绩效评价工作，及时拨付基本公卫项目资金，加强基本公卫项目资金管理培训、工作调研与技术指导等。 （三）负责医保分管领导：根据国家、省、市相关文件要求，落实家庭医生签约医保政策，协同我院制定家庭医生签约服务包，实行分类签约、有偿签约、差别化签约。签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民自费等共同分担，其中签约服务费符合医保报销政策的项目由医保基金支付，属于基本公共卫生服务项目内容的由基本公卫经费支付，属于居民个性化签约项目的由居民自费支付。 （四）卫生院志愿者服务管理负责人：组织志愿服务面向老年人开展爱老敬老、公共卫生宣传、义务义诊等关爱志愿服务活动。 （五）镇村一体化管理负责人：统筹辖区内老年人健康管理工作，定期召开工作推进会，听取村卫生机构及相关部门工作汇报。协调解决老年人健康管理实施过程中存在的问题。加强老年人健康管理工作的宣传引导，发挥督查工作，做好群众组织动员工作，让辖区65岁及以上老年人享受健康管理的服务，提高群众的满意度和获得感。 （六）预防接种管理、传染病管理、高血压管理、糖尿病管理负责人：进一步做好老年人传染病防控、预防接种等工作。加强对基层医疗卫生机构开展老年人高血压、2型糖尿病健康管理服务的技术指导，协助村卫生站做好老年人健康管理业务指导、培训等工作。 （七）临床科医生、居民健康档案负责人：临床科医生负责将日常诊疗中接诊老年人患者的疾病信息、体检信息等提供给公共卫生科，促进医防融合。居民健康档案管理负责人对全院干部职工，村卫生站负责人业务指导、培训、质控、督导等工作。推动建立镇、村居民电子健康档案的信息、检验检查结果、双向转诊等信息共享。 （八）中医药健康管理负责人：负责将老年人健康管理项目与中医药健康管理项目工作相结合，加强对全院干部职工，村卫生站负责人业务指导、培训、质控、督导等工作，按要求汇总、分析、上报数据，协助我院开展老年人健康管理项目质控、督导、考核等工作。 （九）健康教育管理负责人：加强对基层医疗卫生机构老年人健康教育的指导，积极探索多元化的宣教模式，完善面向老年人及其照护者开展健康宣传教育的相关工作规范。 （十）家庭医生签约负责人。通过义诊、讲座、入户等为居民签约。将基本公共卫生服务融入签约服务全过程、推动医防融合。推动“互联网+家庭医生”签约服务，创新服务形式，增强服务的连续性、协同性和高效性。鼓励实行更灵活的签约方式和签约周期，方便老年人接受在不同层级的医疗卫生机构获得连续性签约服务。 （十一）各村卫生站：是实施老年人健康管理工作的主要机构，根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）及《省政府民生实事以家庭医生签约服务推进城乡社区老年人健康管理》要求，做好辖区内老年人健康管理，包括筛查、体检、随访、健康指导等工作。重点为患慢性病的老年人和重大疾病康复期老年人患者提供连续性医疗服务和管理。通过集中组织、入户等形式，方便老年人接受健康体检服务。体检结果要及时通过电话通知、提供纸质体检报告等多种形式告知老年人体检结果，根据体检结果做好个性化健康教育和指导。对于在体检中发现结果异常的，指导其及时转诊，并做好追踪随访等工作。 四、组织实施 （一）加强组织领导。镇卫生院、各村（社区）委员会、村卫生站负责人要高度重视，以高度的社会责任感和政治站位，细化工作目标和措施，切实加强统筹协调，务实签约服务政策效力，落实好省政府民生实事以家庭医生签约服务推进城乡社区老年人健康管理工作。为确保相关工作任务顺利完成，成立佗城镇落实省政府民生实事以家庭医生签约服务推进城乡社区老年人健康管理工作领导小组，其组成人员如下： 组 长：袁万里（党委副书记、镇长） 副组长：陈斌城（副镇长） 邓荣巧（卫生院院长） 成 员：刁鸿俊（卫生院副院长） 林雨青（卫生院副院长） 镇卫生院相关科室成员 各村（社区）书记、主任 各村（社区）卫生站负责人 领导小组下设办公室，办公室设在卫生院公共卫生科，负责领导小组日常工作，办公室主任由刁鸿俊副院长兼任。 （一）为确保省政府民生实事以家庭医生签约服务推进城乡社区老年人健康管理工作落地见效，成立了领导机构，制定相关工作实施方案，完善工作台账。 （二）加强宣传引导。广泛利用医院、村卫生室、村居委会、离退休人员等资源，采用广播、微信、 公示栏、宣传栏、展板、横幅等形式，广泛开展老年人健康体检的宣传发动，在村居委会、村卫生室、村出入口等人多醒目的地方悬挂宣传横幅，让更多的居民了解开展老年人健康体检的目的、体检的对象、服务内容、时间和地点，充分调动老年人主动接受、参与健康体检的积极性。要做实做细做通少数老年人及家属的思想工作，理解配合卫生院体检工作的开展，动员子女、亲友接送老年人参加一年一度的免费健康体检使这项民生实事最大程度惠及广大老年人。各医疗单位要加强家庭医生签约服务宣传，扩大签约服务群众知晓率，引导更多居民主动签约，用好签约。重点做好老年人签约服务内涵和特点宣传，合理引导居民预期。 （三）加强数据报送。老年人健康管理负责人每月26日前报送老年人健康管理服务项目进展情况月报表（附件1）并分别在2023年6月28日、2023年9月28日、2024年1月1日之前报送老年人健康管理季报表（附件2）到县卫健局。 附件： 1.老年人健康管理服务项目进展情况表（月报） 2.老年人健康管理季报表 附件1 老年人健康管理服务项目进展情况表（月报） 填报人： 推进家庭医生签约服务，65岁及以上老年人城乡社区规范健康管理服务率62%以上。 备注：每月25日前上报。 附件2 老年人健康管理季报表 填报人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 1 本地区举办老年健康宣传教育活动场次（场） 2 本地区面向老年人的健康教育处方发放覆盖人次数（人） 3 基层机构创建老年友善医疗机构数（间） 4 提供老年人个性化签约服务包的基层机构数（间） 5 老年人健康档案可线上查询的基层机构数（间） 6 基层机构门诊费用可实现医保统筹支付的机构数（间） 7 基层机构可开具长处方的机构数（间） 8 基层机构有志愿者服务的机构数（间） 9 本地区65岁及以上常住居民数（2022年底）（人） 10 本地区65岁及以上老年人城乡社区规范健康管理服务人数（人） 备注：本表分别在2023年9月28日、2024年1月1日之前报。